التأمين الصحي الشامل يعزز كفاءة المنظومة بسداد المطالبات المالية وضمان حق المواطن في اختيار مقدم الخدمة

تواصل الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل تعزيز كفاءة المنظومة الصحية عبر تطوير آليات سداد المطالبات نظير الخدمات الطبية، وترسيخ حق المواطن في الحصول على الخدمة وفق أعلى المعايير والاختيار الحر لمقدم الخدمة الأنسب له، وتأتي هذه الجهود ضمن استراتيجية متكاملة تعتمد على مبادئ الشفافية والكفاءة والحوكمة المالية، وتستهدف تحقيق التكامل بين مختلف الجهات بما يضمن استمرارية تقديم الرعاية الصحية الشاملة لكل المواطنين تحت مظلة التأمين الصحي الشامل.

وفي هذا الإطار، كشفت الهيئة في أحدث تقاريرها عن أداء المنظومة خلال شهر سبتمبر 2025، والذي أظهر انتظام سداد المطالبات المالية لمقدمي الخدمة من مختلف القطاعات، بالإضافة إلى تنامي حجم الإحالات الطبية داخل شبكة الرعاية خاصة لمنشآت القطاع الخاص، وأشار التقرير أن إجمالي عدد المطالبات المالية المنفذة خلال نفس الشهر بلغ 166,538 مطالبة.

وأشار التقرير، أن الهيئة العامة للرعاية الصحية جاءت في مقدمة الجهات بعدد 121,403 مطالبة، تلتها منشآت القطاع الخاص بعدد 29,919 مطالبة، والقطاع الحكومي بـ 5,157 مطالبة مالية، والقطاع العام 10,059 مطالبة، مما يبرز كفاءة نظام إدارة المطالبات وسرعة فحصها ودقة صرف المستحقات بآليات منضبطة تضمن الحوكمة والشفافية.

وفيما يتعلق بالإحالات الطبية خارج مستشفيات هيئة الرعاية الصحية، بلغ عدد الإحالات لمنشآت القطاع الخاص 22,563 حالة خلال شهر سبتمبر، تلتها المنشآت التابعة للجمعيات الأهلية بعدد 4.132 إحالة، ثم المستشفيات الجامعية بعدد 894 إحالة، وجاءت محافظة بورسعيد في الصدارة من حيث عدد الإحالات بإجمالي 12799 إحالة، فيما جاء مستشفى شفاء الأورمان في المرتبة الأولى للمنشآت التي تم الإحالة إليها بعدد 2986 إحالة، ثم مركز العيون التخصصي.

وتعكس هذه الأرقام أن الخدمة الطبية ضمن منظومة التأمين الصحي الشامل لا تقتصر على المستشفيات الحكومية فقط، بل تُقدَّم عبر شبكة متكاملة من المنشآت العامة والخاصة، وفق نظام إحالة فعال يربط مستويات الرعاية الأولية بالمستشفيات المتقدمة، لضمان تقديم الخدمة الأنسب لكل حالة مرضية في الوقت المناسب.

وأكدت مي فريد المدير التنفيذي للهيئة، أن منظومة التأمين الصحي الشامل تمتلك اليوم شبكة طبية واسعة تضم عددًا كبيرًا من مقدمي الخدمة من القطاعين الحكومي والخاص، تغطي مختلف التخصصات الطبية في المحافظات التي بدأ بها التطبيق، وهو ما يعكس حجم الثقة المتبادلة بين الهيئة ومقدمي الخدمة من ناحية، وبين المنظومة والمواطن من ناحية أخرى.

وأشارت إلى أنه في إطار تمكين المواطن من اختيار مقدم الخدمة الأنسب له، أطلقت الهيئة حملتها التوعوية "من حقك تختار"، التي تهدف إلى تعزيز وعي المنتفعين بحقهم في اختيار الجهة الطبية المناسبة سواء كانت حكومية أو خاصة، بناءً على معايير الجودة والاعتماد، وتُعد هذه الحملة جزءًا من استراتيجية الهيئة لتفعيل مفهوم "المواطن في قلب المنظومة"، وترسيخ ثقافة المنافسة على جودة الخدمة.

وقال الدكتور أحمد عبد الرازق، رئيس الإدارة المركزية للمطالبات بهيئة التأمين الصحي الشامل، إن الهيئة تحرص على تطوير منظومة إدارة المطالبات وسداد مستحقات مقدمي الخدمة بسرعة ودقة، بما ينعكس على جودة الرعاية المقدمة للمواطنين. كما نلتزم بتطبيق معايير الحوكمة المالية والفنية التي تعزز ثقة الشركاء من القطاعين العام والخاص في المنظومة.

وأشار إلى أن الأرقام الواردة تُبرز كفاءة نظام إدارة المطالبات وسرعة فحصها وصرف المستحقات بآليات منضبطة تضمن الحوكمة والشفافية، مؤكدًا أن منظومة التأمين الصحي الشامل تمثل أحد أهم مشروعات الإصلاح الصحي في مصر، والهادفة إلى تحقيق التغطية الصحية الشاملة لجميع المواطنين تدريجيًا، تنفيذًا لتوجيهات القيادة السياسية في إطار رؤية مصر 2030، التي تضع صحة المواطن في مقدمة أولويات التنمية المستدامة.

من جانبها، أشارت الدكتورة هبة عاطف، رئيس الإدارة المركزية لمقدمي الخدمات الصحية، أن عدد الجهات مقدمي الخدمة الصحية المتعاقدة ضمن منظومة التأمين الصحي الشامل بلغ 523 جهة حتى الآن، وشملت هذه الجهات مزيجًا من المؤسسات الحكومية والقطاع الخاص، بما يعكس التكامل والتنوع في تقديم الخدمات الطبية، وحرص الهيئة على بناء شبكة كبيرة من مقدمي الخدمة الصحية، توفر رعاية متكاملة ومتخصصة.

وأكدت على حرص الهيئة على التوسع في التعاقد مع مقدمي الخدمة الصحية في كافة التخصصات، لتقديم خدمات تشمل الرعاية الأولية والتخصصية، مشيرة إلى أن القطاع الخاص يمثل 29% من إجمالي المتعاقدين، وأن الشراكات بين القطاعين الحكومي والخاص تمثل نموذجًا متكاملاً للوصول إلى كل مستفيد، وضمان العدالة الصحية وتوفير الخدمات الطبية في مختلف المحافظات، خاصة في المناطق الأكثر احتياجًا.