الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل توضح آليات الموافقات الطبية داخل المنظومة

أكدت الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل، أن منظومة التأمين الصحي الشامل توفر واحدة من أكبر وأشمل حزم الخدمات الصحية على مستوى العالم، بما يضمن تغطية الغالبية العظمى من الاحتياجات الطبية للمنتفعين داخل إطار الخدمات والأدوية المعتمدة، وهو ما انعكس بشكل مباشر على محدودية عدد طلبات الموافقات الاستثنائية مقارنة بإجمالي عدد المستفيدين من المنظومة.

وأوضحت الهيئة أن إجمالي عدد المستفيدين المسجلين بمنظومة التأمين الصحي الشامل بلغ نحو 5.4 مليون مواطن بمحافظات التطبيق، في حين لم يتجاوز عدد طلبات الموافقات الاستثنائية المقدمة خلال العام 2025، نحو 700 طلب، بما يعادل أقل من طلب استثنائي واحد لكل 10 آلاف منتفع، وهو ما يعكس اتساع نطاق الخدمات الصحية المغطاة وكفاءة تصميم حزم الخدمات التي تقدمها المنظومة.

وأضافت الهيئة أن نسبة الموافقة على طلبات الموافقات الاستثنائية بلغت نحو 84% من إجمالي الطلبات المقدمة، بما يؤكد مرونة المنظومة في التعامل مع الحالات الخاصة والاحتياجات الطبية غير التقليدية وفق ضوابط طبية وعلمية وفنية دقيقة تضمن تحقيق مصلحة المريض والحفاظ على استدامة الموارد، ومن خلال مراجعات دقيقة من عدد كبير من الأطباء المتخصصين والمجلس الاستشاري الطبي بالهيئة.

وأشارت الهيئة إلى أن الموافقات الاستثنائية تمثل آلية مخصصة للتعامل مع الحالات الطبية التي تستلزم خدمات أو أدوية أو مستلزمات غير مدرجة ضمن حزم الخدمات الأساسية، أو الحالات التي تتطلب استخدامات علاجية خاصة خارج البروتوكولات المعتادة أو خارج سلطات الوصف المعتمدة، بما يضمن إتاحة مسار منظم وعادل للنظر في الحالات ذات الطبيعة الخاصة أو الاحتياجات العلاجية غير التقليدية.

وفي هذا الإطار، أكدت الهيئة أن طلبات الموافقات الاستثنائية تخضع لمراجعة دقيقة من خلال آلية علمية واضحة، تبدأ بتقييم الحالة من مقدم الخدمة واستيفاء التقارير والفحوصات الطبية اللازمة، ثم مراجعتها فنيًا ورفعها إلى الجهات المختصة بالهيئة، تمهيدًا لعرضها على خبراء المجلس الاستشاري الطبي، الذي يضم نخبة من كبار الاستشاريين والمتخصصين في مختلف التخصصات الطبية، لدراسة كل حالة بشكل منفرد واتخاذ القرار الطبي الأنسب وفقًا للحالة الصحية ومدى جدوى التدخل العلاجي المقترح.

ومن جانبه، أكد الدكتور إيهاب أبو عيش، نائب رئيس مجلس إدارة الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل، أن وجود آلية محوكمة للموافقات الاستثنائية يعكس مرونة المنظومة وقدرتها على التعامل مع الحالات الخاصة التي تتطلب تقييمًا طبيًا متخصصًا خارج المسارات الاعتيادية.

وأضاف: "المجلس الاستشاري الطبي بالهيئة يمثل ضمانة علمية وفنية لاتخاذ القرار الطبي الأنسب لكل حالة على حدة، بما يحقق التوازن بين حصول المنتفع على الخدمة التي يحتاجها وفق أسس علمية واضحة، وبين ضمان الاستخدام الرشيد للموارد واستدامة المنظومة، والمجلس يضم نخبة من كبار الاستشاريين وأساتذة الجامعات في كافة التخصصات".

وأشار، أن انخفاض عدد طلبات الموافقات الاستثنائية مقارنة بإجمالي عدد المنتفعين يعد مؤشرًا مباشرًا على شمول واتساع حزم الخدمات الصحية التي تقدمها الهيئة، والتي تشمل أكثر من 3500 خدمة طبية ونحو 4797 صنفًا دوائيًا يتم تحديثها بشكل دوري لمواكبة التطورات الطبية والتكنولوجية.

وفيما يتعلق بالموافقات المسبقة، أوضحت الهيئة أنها تمثل إجراءً تنظيميًا معمولًا به لتنظيم الحصول على بعض الخدمات الطبية أو الأدوية التي تستلزم مراجعة مسبقة وفق البروتوكولات العلاجية المعتمدة، بما يضمن الاستخدام الأمثل للخدمات والموارد الطبية.

وأكدت الهيئة أن جميع طلبات الموافقات المسبقة يتم التعامل معها وفق إجراءات واضحة ومحددة، مع الالتزام بالرد عليها خلال مدة لا تتجاوز 48 ساعة عمل.

ولفتت الهيئة إلى أن عدد طلبات الموافقات المسبقة خلال الفترة من 1 يوليو حتى 31 ديسمبر 2025 تخطى 92 ألف طلبًا، بنسبة موافقة وصلت إلى 98%، بما يعكس كفاءة الإجراءات وسرعة الاستجابة لاحتياجات المنتفعين.

كما شددت الهيئة على وجود آلية عاجلة ومفعلة للتعامل مع الحالات الطارئة والحرجة، تضمن الرد الفوري على الطلبات العاجلة خلال مدة لا تتجاوز ساعتين كحد أقصى، بما يضمن عدم تأخر حصول المرضى على الخدمات الطبية الحرجة، وذلك من خلال مشاركة الهيئة في غرفة الطوارئ.

وأكدت الهيئة أن جميع الخدمات الطبية المقدمة للحالات الطارئة والعاجلة ضمن حزم خدمات التأمين الصحي الشامل لا تستلزم في الأساس إصدار موافقات مسبقة، بما يضمن سرعة تقديم الرعاية الصحية اللازمة دون أي تأخير.

واختتمت الهيئة بالتأكيد على استمرارها في تطوير وتحديث حزم الخدمات الصحية والأدوية بشكل دوري، بما يعزز من قدرة المنظومة على تلبية الاحتياجات الصحية للمواطنين وتحقيق التغطية الصحية الشاملة والمستدامة.